様式第3号(第9条関係)
子ども医療費助成金支給請求書
　(宛先)甲州市長　次のとおり請求します。
申請日	　　　　年　　　月　　　日	
診療月	　　　　年　　　月分	
子ども	フリガナ	生年月日	受給者番号	
	氏名	年　　月　　日生		
保護者	氏名	電話番号
	
	住所	
医療機関等の証明
医療機関証明書(この欄は、診療をうけた月の翌月10日以後に医療機関等において証明を受けてください。)
診療年月	年　　月分	実診療日数	日	
外来・入院の別等	□入院　　　　□入院外　　　　　□歯科
□薬剤　　　　□治療材料　　　　□その他	
窓口負担	□2割　　　□3割	　	
診療報酬請求点数	　	　	　	　	　	　	　	　	点		
他公費負担点数
(種別　　　　　)	　	　	　	　	　	　	　	　	点		
当月分の保険診療に掛かる本人負担額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
										　	※金額の前に必ず￥を入れてください。	
										　	
入院時食事療養費	(　　　　)円×(　　　　)回　　　　一部負担金　　　　　　　　円	
入院期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日　入院日数(　　日)	
　　上記のとおり証明します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　医療機関等
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　名称・代表者	

※助成金決定額	
（注）※欄は記入しないこと。
1　次のような事柄に変更があった場合には、子育て支援課まで届け出てください。
　ア　保護者、子どもの氏名、住所の変更
　イ　加入している医療保険の変更
　ウ　振込先金融機関・口座等の変更
2　領収明細書を添付して請求してください。
3　診療月の翌月から2年間が経過しても請求のない場合、助成金は支給できません。