様式第１号(第５条関係)
年　　月　　日

（宛先）甲州市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金交付申請書
　甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金の交付を受けたいので、甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請します。
交付申請額	円	
内訳	通いの場運営事業	円	
	通いの場整備事業	円	
添付書類
　(1)　通いの場運営事業計画書
　(2)　収支予算書又はこれに代わる書類
(3)　その他の書類

申請者　名称　　

通いの場運営事業計画書（変更事業計画書）
　　　　　年度
開催場所		
開催回数	月（）回程度　・　年（）回	
曜日・時間		
補助事業内容		
心身機能の維持向上を目指した介護予防の取組	・体操　　     ・栄養改善　　　・口腔ケア　　
・認知症予防　・その他	
運営スタッフ
	氏　　　名	生年月日	住　　　所	

	　	　	　	
参加予定者	№	氏　　名	生年月日	住　　　所	
	1		　	　	
	2		　	　	
	3		　	　	
	4		　	　	
	5	　	　	　	
	6	　	　	　	
	7	　	　	　	
	8	　	　	　	
	9	　	　	　	
	10				
※申請者が法人の場合、運営スタッフ住所は、法人所在地を記入。

参加予定者	№	氏　　名	生年月日	住　　　所	
	11		　	　	
	12		　	　	
	13		　	　	
	14		　	　	
	15	　	　	　	
	16	　	　	　	
	17	　	　	　	
	18	　	　	　	
	19	　	　	　	
	20				
	21				
	22				
	23				
	24				
	25				
	26				
	27				
	28				
	29				
	30				
	31				
	32				

申請者　名称　　　　　　　　　　　　

収支予算書（変更収支予算書）
（通いの場整備事業・通いの場運営事業）
収入
項目	金額	備考	
	　
　
　		
収入合計	　		

支出
項目	金額	備考	
			
支出合計	　		

様式第２号(第６条関係)
年　　月　　日　　
　(宛先)甲州市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金（変更・中止）届

　　　　　年　　月　　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定のあった甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金について、甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金補助金要綱第６条の規定により、次のとおり（変更・中止）を届出ます。
補助金等交付決定年月日	年　　月　　日	補助金等交付決定通知番号	第　　　号	
変更等の内容及び理由	　	
変更前の交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
変更後の交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
返還金	円	
変更の年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
添付書類
(１)	変更実施計画書
(２)	変更収支予算書又はこれに代わる書類
(３)	その他の書類

様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日
(宛先)甲州市長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金概算払請求書
　　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付（変更交付決定）のあった甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金の概算払を受けたいので、甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　内訳：通いの場整備事業　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　通いの場運営事業　　　　　　　　　　　    円

２　理由

３　支払い方法（どちらか記入ください。）
（１）現金払い　受取希望日（　　　年　　月　　日）※毎週木曜日を除く
（２）振り込み
金融機関名	　	銀行　　信用金庫
信用組合　　農協		　	本店
支店	
フリガナ		　	
口座名義		　	
預金種類	普通　・　当座	口座番号	　		　	　	　	　	　	　	
 問い合わせ先 　　　　　　　　　 連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　 

様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日
(宛先)甲州市長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                          代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金実績報告書
　　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付（変更）決定のあった補助対象事業が完了したので、甲州市高齢者等通いの場整備及び運営支援補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。
年度
開催場所		
開催回数		
参加人数	実人数　　　人　　　　　　　　　延べ人数　　　　人	
運営スタッフ		
開催内容	　	
添付書類
(1)通いの場開催報告書
(2)収支決算書
(3)事業に要した経費の支出を証する書類の写し
(4)その他市長が必要と認めた書類

申請者名称　
実施場所　
通いの場開催報告書
年度
実施日
時　　間	令和　　　年　　　月　　　日　（　　　）
　　　　時　　　　分～　　　　時　　　　分	
活動内容		
■市が提案する心身機能の維持向上を目指した介護予防の取組 を行った場合■
いずれかに〇をつける
・運動　・栄養改善　・口腔ケア　・認知症予防　・その他（　　　　　　　　　　　）	
参加者	№	氏　　名	６５歳
以上	市内
在住	運営
ｽﾀｯﾌ	
	1		　			
	2		　			
	3		　			
	4		　
			
	5		　			
	6	　	　			
	7	　	　			
	8	　	　			
	9	　	　			
	10	　	　			
※実施した回数分作成をお願いします。
※裏面もお使いください。
参加者	№	氏　　名	６５歳
以上	市内
在住	運営
ｽﾀｯﾌ	
	11		　			
	12		　			
	13		　			
	14		　
			
	15		　			
	16	　	　			
	17	　	　			
	18	　	　			
	19	　	　			
	20	　	　			
	21					
	22					
	23					
	24					
	25					

申請者　名称　

収支決算書
(通いの場整備事業・通いの場運営事業)
収入
科目	金額	備考	
	　
　
　
　		
収入合計			

支出
科目	金額	備考	
			
支出合計