予防接種の請求書について

　請求書は接種日の翌月10日までに、予診票等書類を添えて、問い合わせ先まで提出をお願いいたします。また、請求書や予診票に不備のないようご確認ください。書類の不備や締切期日を過ぎた場合、翌々月の支払処理となる場合がありますので、ご了承ください。

予防接種請求書（インフルエンザ・コロナ用）[PDF：625KB]  

予防接種請求書（インフルエンザ・コロナ用）【自動計算】[XLSX：70.1KB]

※請求書・明細書は両面印刷にてご提出ください。

その他、ご不明点等については下記までご連絡ください。