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介護保険

介護保険関係

要介護認定に関するもの

・介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(word形式) 

・介護保険要介護認定変更申請書(word形式)

介護保険被保険者証等の再交付を申請する場合

・介護保険被保険者証等再交付申請書(word形式)

ご本人さんが書類などの管理が困難になった際の送付先の変更

・介護保険関係書類送付先設定届出書(Excel形式92KB)

要介護認定調査票、主治医意見書の情報を必要とする場合

・要介護認定情報提供申請書(PDF形式2ページ分130KB)

居宅の届出を行う場合

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(word形式)

介護保険施設やショートステイ利用の際減免を受ける場合。(該当する場合に限る)

・介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式 表裏)


介護保険福祉用具購入と住宅改修の流れについて

事前申請と事後申請に必要な書類、支払方法と注意点について(PDF形式)

介護保険福祉用具購入提出書類一覧(PDF形式)  

介護保険住宅改修提出書類一覧(PDF形式)

介護保険福祉用具関連

・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(word形式) 

・甲州市介護保険福祉用具購入費受領委任払承認申請書(word形式)

・甲州市介護保険福祉用具購入費受領委任払に係る同意書(word形式)

・委任状(Word形式)

介護保険住宅改修関連

・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(word形式)

・住宅改修が必要な理由書(2枚)(Excel方式)

・住宅改修のにおける承諾書(Excel方式)

・委任状(Word形式)

・甲州市介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書(Word形式)

・甲州市介護保険住宅改修費受領委任払に係る同意書(Word形式)

 介護保険料の減免について

・申請書(Word形式)

・甲州市介護保険料減免要綱(PDF形式)

・新型コロナウイルス感染症に関する減免要綱(PDF形式)

障害者控除対象者認定申請について

申請書(Word形式)

おむつ代医療費控除申請について

証明書(1年目)(Word形式)

初めておむつ代を医療費控除に使用する場合は、上記証明書を主治医に提出し、証明をもらってください。

証明書(2年目以降)(Word形式)

2年目以降は上記証明書の上段を記載し、介護支援課に提出してください。

介護保険料納付確認申請書(納付証明)

年末調整や確定申告に利用する、介護保険料の納付額を証明する申請です。

申請書(Word形式)

※介護保険料を特別徴収(年金からの天引き)で納めている方は、1月に年金の源泉徴収票が届きますので、確定申告には源泉徴収票をご利用ください。(年金から納めた介護保険料や後期高齢者医療保険料が記載されています)

※特別徴収(年金からの天引き)で納めた介護保険料は、納めたご本人しか確定申告の社会保険料控除に使用することができませんので、ご注意ください。

甲州市介護事業者関連

・甲州市内の事業者一覧(PDF形式)

(事業者向け)短期入所の利用が認定期間の半数を超過する際の取り扱いについて
(事業者向け)軽度者に係る福祉用具の貸与について
 

高齢者支援サービス関係

申請の際には担当のケアマネジャーの意見が必要となります。

らくらくお出かけサービス利用申請書

介護用品支給サービス利用申請書

訪問理美容サービス利用申請書

軽度生活援助サービス利用申請書

配食サービス利用申請書(共通)

 アセスメントシート(介護治療食普通食


地域密着型施設・居宅介護支援事業所

甲州市地域密着型施設等届出書一覧


介護予防・日常生活支援総合事業関係(随時更新中)


事業者指定届出書等(サービス事業所関係)

甲州市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定(新規・更新)申請書(Word形式24KB)

甲州市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(Word形式23KB)

甲州市介護予防・日常生活支援総合事業 変更届出書(Word形式19.2KB)

甲州市介護予防・日常生活支援総合事業 廃止・休止・再開届出書(Word形式18.6KB)


参考様式(訪問型サービス)

・(新規指定用)第1号事業者(訪問型)の指定申請に係る添付書類一覧(Excel形式32.5KB)

・(指定更新用)第1号事業者の指定申請に係る添付書類一覧(Excel形式13KB)

①-申 第1号事業者(訪問型サービス)の指定に係る記載事項(付表1)(Excel形式37.5KB)

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1:訪問型)(Excel形式41KB)

③ 管理者経歴書(参考様式2:訪問型)(Excel形式27.5KB)

④ 訪問事業責任者経歴書(参考様式3:訪問型)(Excel形式28.5KB)

⑤ 事業所の平面図等(参考様式4:訪問型)(Excel形式25KB)

⑥ 運営規程(ひな形:訪問型)(Word形式19.9KB)

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5:訪問型)(Excel形式29KB)

⑨ 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6:訪問型)(Word形式30.5KB)

⑩ 役員名簿(参考様式7:訪問型)(Word形式30.9KB)

⑪-1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1:訪問型)(Excel形式36KB)

⑪-2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙2:訪問型)(Excel形式13.8KB)


参考様式(通所型サービス)

・(新規指定用)第1号事業者(通所型)の指定申請に係る添付書類一覧(Excel形式31KB)

・(指定更新用)第1号事業者の指定申請に係る添付書類一覧(Excel形式13KB)

①-申1 第1号事業者(通所型サービス)の指定に係る記載事項(付表2)(Excel形式48KB)

①-申2 第1号事業者(通所型サービス)の指定に係る記載事項(付表2別紙)(Excel形式61KB)

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1:通所型)(Excel形式33KB)

③ サービス提供実施単位一覧表(参考様式2:通所型)(Excel形式29.5KB)

④ 管理者等経歴書(参考様式3:通所型)(Excel形式28.5KB)

⑤ 事業所の平面図等(参考様式4:通所型)(Excel形式25.5KB)

⑥ 運営規定(ひな型:通所型)(Word形式20.1KB)

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5:通所型)(Excel形式29.5KB)

⑨ 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6:通所型)(Word形式30.5KB)

⑩ 役員名簿(参考様式7:通所型)(Word形式30.9KB)

⑪-1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1:通所型)(Excel形式36KB)

⑪-2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙2:通所型)(Excel形式38KB)


甲州市「介護予防・日常生活支援総合事業」Q&A

甲州市介護予防・日常生活支援総合事業Q&A【平成28年12月28日】(PDF形式)


甲州市「介護予防・日常生活支援総合事業」サービスコード表


平成30年8月より、3割負担者のサービスコード表(A3・A7)を追加しました。

平成30年10月より、生活機能向上連携加算、栄養スクリーニング加算(A2・A6)を変更したサービスコード表を追加しました。

平成31年4月より、サービス提供責任者体制の減算(A2)を廃止したサービスコード表を追加しました。

 

A2 訪問型サービス(独自)サービスコード表(H31.4.1~)(PDF形式)

A3 訪問型サービスA(訪問型基準緩和サービス 独自/定率)サービスコード表(H30.8.1~)(PDF形式)

A6 通所型サービス(独自)サービスコード表(H30.10.1~)(PDF形式)

A7 通所型サービスA(通所型基準緩和サービス 独自/定率)サービスコード表(H30.8.1~)(PDF形式)


甲州市「介護予防・日常生活支援総合事業」単位数表マスタ

※平成30年4月より、新たな単位数表マスタを作成しました。H30.4.1~単位数表をご使用ください。

※平成30年8月より、3割負担者の単位数を追加した単位数表マスタ(A3・A7)作成しました。

※平成30年10月より、生活機能向上連携加算、栄養スクリーニング加算(A2・A6)を変更した単位表マスタを作成しました。

※平成31年4月より、サービス提供責任者体制の減算(A2)を廃止した単位表マスタを作成しました。


・(H31.4.1~) A2訪問型サービス(独自)単位数表マスタ(CSV)

・(H30.8.1~) A3 訪問型サービスA(訪問型基準緩和サービス独自/定率)単位数表マスタ(CSV)

・(H30.10.1~) A6通所型(独自)単位数表マスタ(CSV)

・(H30.8.1~) A7 通所型サービスA(通所型基準緩和サービス独自/定率)単位数表マスタ(CSV)


介護予防ケアマネジメント委託料請求書様式

介護予防ケアマネジメント委託料請求書(word形式)

介護予防ケアマネジメント委託料請求明細書(word形式)

(令和)介護予防ケアマネジメント委託料請求書(word形式)

(令和)介護予防ケアマネジメント委託料請求明細書(Excel形式)


介護予防支援委託料請求書様式

介護予防支援委託料請求書(word形式)

介護予防支援委託料請求明細書(word形式)

(令和)介護予防支援委託料請求書(word形式)

(令和)介護予防支援委託料請求明細書(Excel形式)

明細書記載例

お問い合せ先

(1)介護支援課 介護保険担当 /(2)介護支援課 高齢者支援担当 /(3)介護支援課 介護予防担当

甲州市塩山上於曽1085-1

(1)0553-32-5066 /(2)0553-32-5600 /(3)0553-34-5434

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